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Formulaire de demande de remboursement de pleins de carburant

Les pleins de carburant que vous avez payés vous-même, par exemple parce que la carte ne fonctionnait pas, peuvent vous être remboursés par KBC Autolease à condition:

  • qu'il s'agisse exclusivement de pleins de carburant liés à des contrats de leasing où le carburant est compris;
  • qu'il ne se soit pas écoulé plus de 6 mois depuis la date où le plein en carburant a été effectué;
  • que trois pleins de carburant au maximum soient transmis au moyen d'un même formulaire.

Vous souhaitez vous faire rembourser une ou plusieurs recharges (à domicile ou via une borne publique)? Contactez votre employeur. 

1) Données d'identification
2) Données du conducteur
3) Compte sur lequel le remboursement doit être effectué
4) Données relatives aux recharges ou pleins de carburant

Recharge ou plein de carburant 1

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Recharge ou plein de carburant 2

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Recharge ou plein de carburant 3

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Montant total à rembourser

KBC Autolease souhaite traiter vos données à caractère personnel de manière légale, correcte et transparente. Vous trouverez plus d'informations sur le traitement et l'échange de vos données personnelles par KBC Autolease dans notre déclaration en matière de respect de la vie privée. Vous pouvez également y lire quels sont vos droits et comment vous pouvez les exercer. La déclaration en matière de respect de la vie privée est disponible à l'adresse www.kbc.be/autolease/vie-privee, dans votre agence ou chez votre intermédiaire et est mise à jour régulièrement.​

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