Formulier aangifte ongeval fiets zonder tegenpartij - KBC Autolease

1) Omstandigheden

Datum van het incident

Plaats van het incident

Beschrijf gedetailleerd wat er gebeurd is

Bezorg ons het proces-verbaalnummer

Laad een kopie op van uw volledig verhoorblad

Bladeren…

Bezorg ons de naam en de contactgegevens, waaronder indien mogelijk het adres, van de getuige(n)

Is er nog andere relevante informatie die belangrijk kan zijn voor je dossier?

Omschrijf hoe en waaraan je fiets was vastgemaakt

Beschrijf gedetailleerd wat er gebeurd is

Neem dan contact op met je BA- en/of rechtstbijstandsverzekeraar.

Naam (tegenpartij)

Voornaam (tegenpartij)

Adres (tegenpartij)

Merk en type voertuig (indien van toepassing)

Nummerplaat (indien van toepassing)

Verzekeringsmaatschappij:

Polisnummer:

Bezorg ons een kopie van het aanrijdingsformulier

Bladeren…

Wat is het proces-verbaalnummer?

Bezorg ons een kopij van het volledig verhoorblad

Bladeren…

Bezorg ons de naam en het volledig adres van de getuige(n)

Omschrijf de schade aan je fiets

Naar waar?

Welke stappen moet je ondernemen?

Bied je fiets aan bij de fietsdealer waar je de fiets hebt aangekocht en laat de schade begroten. Bezorg ons:

Een gedetailleerd bestek

Bladeren…

Foto's van de schade van de fiets

Foto 1

Bladeren…

Foto 2

Bladeren…

Foto 3

Bladeren…

Foto 4

Bladeren…

Een overzichtsfoto van de beschadigde fiets

Bladeren…

Kun je het bestek en de foto’s op dit moment niet opladen? Bezorg ons dan de gevraagde info achteraf op fietsschade@kbcautolease.be.

Belangrijk: de fietsdealer mag je fiets alleen herstellen na ons akkoord.

2) Contactgegevens

Identificatienummer / nummerplaat van je fiets

Naam werkgever

Naam contractuele bestuurder

Voornaam contractuele bestuurder

Adres contractuele bestuurder

E-mail contractuele bestuurder

Naam bestuurder tijdens het ongeval

Voornaam bestuurder tijdens het ongeval

Adres bestuurder tijdens het ongeval

Gsm-nummer bestuurder tijdens het ongeval

Naam bestuurder tijdens de diefstal

Voornaam bestuurder tijdens de diefstal

Adres bestuurder tijdens de diefstal

Gsm-nummer bestuurder tijdens de diefstal

KBC Verzekeringen wil je persoonsgegevens op een wettelijke, correcte en transparante manier verwerken. Je vindt meer informatie over de verwerking en uitwisseling van je persoonsgegevens door KBC Verzekeringen in onze privacyverklaring. Daar lees je ook wat je rechten zijn en hoe je ze kan uitoefenen. De privacyverklaring is beschikbaar op www.kbc.be/privacy en wordt regelmatig geactualiseerd.

Captcha:

KBC MoveSmart: veelgestelde vragen

Ben je Mobility Manager en heb je vragen over het gebruik van KBC MoveSmart? Deze veelgestelde vragen helpen je op weg.

KBC MoveSmart: veelgestelde vragen