Formulier aanvraag terugbetaling tankbeurten

Tankbeurten die je zelf betaalde, bijvoorbeeld omdat de kaart niet functioneerde, kunnen in aanmerking komen voor terugbetaling door KBC Autolease op voorwaarde dat:

het uitsluitend gaat over tankbeurten die betrekking hebben op leasecontracten waarin brandstofverbruik is opgenomen;
er maximaal 6 maanden verstreken zijn na de tankdatum;
er maximaal 3 tankbeurten per formulier worden doorgegeven.

Wil je een terugbetaling van één of meerdere laadbeurten (zowel thuis als publiek)? Contacteer dan je werkgever.

1) Identificatiegegevens

Kentekenplaat

Onderneming

2) Gegevens bestuurder

Voornaam bestuurder

Naam bestuurder

Straat

Nummer

Postcode

Gemeente

E-mailadres

3) Rekening waarop de terugbetaling moet gebeuren

Naam rekeninghouder

IBAN

BIC

4) Gegevens laad- of tankbeurten

Laad- of tankbeurt 1

Datum laad- of tankbeurt

Aantal liter/ kWh

Bedrag in euro incl. btw

Meer informatie

Betalingsbewijs

Bladeren…

Km-stand

Laad- of tankbeurt 2

Datum laad- of tankbeurt

Aantal liter/ kWh

Bedrag in euro incl. btw

Meer informatie

Betalingsbewijs

Bladeren…

Km-stand

Laad- of tankbeurt 3

Datum laad- of tankbeurt

Aantal liter/ kWh

Bedrag in euro incl. btw

Meer informatie

Betalingsbewijs

Bladeren…

Km-stand

Totaal terug te betalen bedrag

KBC Autolease wil je persoonsgegevens op een wettelijke, correcte en transparante manier verwerken. Je vindt meer informatie over de verwerking en uitwisseling van je persoonsgegevens door KBC Autolease in onze privacyverklaring. Daar lees je ook wat je rechten zijn en hoe je ze kunt uitoefenen. De privacyverklaring is beschikbaar op www.kbc.be/autolease/privacyverklaring en wordt regelmatig geactualiseerd.