Vul het contactformulier in

Vul hieronder alle velden in.
Een relatiebeheerder Mediservice belt je op om een afspraak vast te leggen op het door jou gekozen tijdstip.

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Familienaam

Telefoonnummer of gsm-nummer Op dit nummer bellen we je op.

E-mailadres We willen je graag contacteren via email indien we je telefonisch niet kunnen bereiken.

Postcode Een relatiebeheerder Mediservice uit deze buurt neemt contact met je op.

Ik ben ...

Huisarts of HAIO

Arts-specialist of ASO

Tandarts of TIO

Wanneer wil je opgebeld worden?

KBC wil je persoonsgegevens op een wettelijke, correcte en transparante manier verwerken. Je vindt meer informatie over de verwerking en uitwisseling van je persoonsgegevens door KBC in onze privacyverklaring. Daar lees je ook wat je rechten zijn en hoe je ze kan uitoefenen. De privacyverklaring is beschikbaar op www.kbc.be/privacy, in je kantoor of bij je tussenpersoon en wordt regelmatig geactualiseerd.

Vul het contactformulier in

Vul het contactformulier in

Vul hieronder alle velden in. Een relatiebeheerder Mediservice belt je op om een afspraak vast te leggen op het door jou gekozen tijdstip.

Vul hieronder alle velden in.
Een relatiebeheerder Mediservice belt je op om een afspraak vast te leggen op het door jou gekozen tijdstip.